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201009301285829654_0-第4部分

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又有汗吐下、可不可并汗吐下后证,叔和重集于篇末,比主经中,仓卒易检易见也。今一以仲景书为正,其非仲景之书者,悉去之。庶使真伪必分,要理不繁,易于学者也”(转引自《伤寒论辑义》)。所以方、喻等注家均宗其说。现在通行版本均已去掉了辨脉、平脉、伤寒例、辨痉湿病脉证治等前四篇,以及辨不可发汗病脉证并治等后七篇,都是根据此说。 
关于现在流传的宋金版本两种,一是上述的明赵开美复刻宋镌治平本(1056年);一是金·成无己著《注解伤寒论》本(1144年),仍为十卷二十二篇,称为成注本。成本经明嘉靖间汪济川校刊。还有一种医统本,也是成无己的《注解伤寒论》,经明朝徐熔校刊,内容和汪刻本基本相同。以上是《伤寒论》的流传历史及版本形成的概况。至于《伤寒杂病论》杂病部分,后经整理成为《金匮要略》一书。 
由于宋版本的刊行,使后世整理研究《伤寒论》,有了深入发展。如安常《伤寒总病论》,朱肱著《南阳活人书》,许叔微著《伤寒发微论》、《伤寒九十论》等。尤其金·成无己《注解伤寒论》,对《伤寒论》原文逐条加以注释,运用《内经》等理论进行阐述而发挥,对后学者启发很大,是重要的参考书籍。明清以来,《伤寒论》尊为医经之一,为医家必读之书。故继成氏之后,整理和注释《伤寒论》者,如王肯堂的《伤寒证治准绳》,方有执的《伤寒论条辨》,喻嘉言的《伤寒尚论篇》,张隐庵的《伤寒论集注》,程郊倩的《伤寒论后条辨》,周杨俊的《伤寒论三注》,张令韶的《伤寒论直解》,钱天来的《伤寒溯源集》,张路玉的《伤寒绪论》、《伤寒缵论》,柯韵伯的《伤寒来苏集》,尤在泾的《伤寒贯珠集》,徐灵胎的《伤寒类方》,陈修园的《伤寒论浅注》、《伤寒医诀串解》,唐容川的《伤寒论浅注补正》等,或循原书之旧而加以阐释,或阐发故说而间附后世类方,或以方类证,虽仁智之见各异,而醇中有疵,瑕不掩瑜,均对仲景学说有所昌明。特别值得提出第三卷166的是清代所纂的《医宗金鉴》,各科齐备,而编排次序以仲景全书为首,实昭示《伤寒论》在中医学中之重要地位。民元以后,恽铁樵著《伤寒论辑义按》,陆渊雷《伤寒论今释》,衷中参西,颇多发挥。(三)注重六经实质综合研究自宋以降,尤其是建国40年来,诸家对六经病提出了各种看法,形成了百家争鸣的局面。 
何谓六经:六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经之中,又分为手足二经,因而总领十二及所属脏腑。李氏认为,“历代医家有从脏腑、经络、气化、部位、阶段等方面来探讨六经的,这些研究方法,虽各有发挥,但也各有其片面性”(《全国高等医药院校教学参考书·伤寒论》)。因为脏腑是人体机能活动的核心,脏腑机能活动必然会影响全身各部,而全身各部之机能活动,也必然从属或影响脏腑。以脏腑的病理反映而论,在疾病的发展过程中,各经病变常会累及所系的脏腑,而出现脏腑的证候。如膀胱为太阳之腑,太阳表邪不解,传入于腑,致膀胱功能失常,水气内停,可见小便不利,少腹里急,烦渴或渴欲饮水,水入即吐等证。胃与大肠为阳明之腑,邪入阳明,胃燥热盛,津液受伤,则见身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,口干舌燥,烦渴不解,脉洪大等证;若肠胃燥热结实,腑气不通,就会出现潮热,谵语,手足然汗出,腹胀满疼痛,拒按,大便秘结等证。胆与三焦为少阳之腑,胆火上炎,则有口苦,咽干,目眩;三焦失于通调,或水停心下,则心下悸,小便不利;呈水寒犯肺,则为咳;或少阳枢机不利,寒饮留中不化,则可见往来寒热,心烦,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出等证。脾为太阴之脏,病则脾阳不振,运化失常,脾虚脏寒,寒湿停滞,可出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛等证。心肾为少阴之脏,病则心肾虚衰,气血不足,可出现脉微细,但欲寐,恶寒,卧,甚则手足厥冷,下利或呕逆等一系列阳气虚衰、阴寒内盛之证;若心火太亢,肾阳不足,又可见心中烦,不得眠,咽干,舌质绛,脉细数等阴虚热甚之证。肝为厥阴之脏,病则寒热错杂,肝气上逆,可见消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔或下利等证候。脏腑的病变,应从多方面因素来予以研究。 
经络根源于脏腑,网络全身,运行气血,既有独立的功能,又有从属脏腑的一面。以经络的病理反映而论,例如,足太阳经起于目内眦,上额交巅,下项挟脊抵腰到足,循行于人体之背部,故太阳受邪,则见头项痛,腰脊强等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目,并从缺盆下行经胸腹,循行于人体之前面,故阳明经受邪,则见目痛、鼻干等证。足少阳经起于目外眦,上抵头角,下耳后,入耳中,并从缺盆下行胸胁,循行人体之侧面,故少阳经受邪,可见耳聋、目赤、胸胁苦满等证。三阴属里证,其经络所反映的证候,虽不像三阳经那么显著,但其所表现的某些证候,如太阴病的腹满痛,少阳病的咽干、咽痛,厥阴病的巅顶痛等,均与其经络的循行部位有关。 
所谓气化,是指风寒湿热燥火六气的变化。气化学说源于《素问》运气七篇,如《素问·至真第三卷167要大论》说:“夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火以之化之变也。”又“善言天者,必有验于人,善言古者,必有合于今,善言今者,必有彰于物。”(《素问·六微旨大论》)由于天人相应的关系,故六气不仅用来说明诸种气候致人于病的“之化之变”规律,而且也用来说明人体脏腑功能活动的变化。后世注家则大多藉此阐释六经疾病的病理演变。如《伤寒论》中,用桂枝汤治中风,麻黄汤治太阳伤寒,此为在表风寒而言。若理中汤(丸)治太阴脏寒,附子汤治纯阴无阳,通脉、白通二方治格阳、戴阳,则属里寒重笃之证。热与寒相对,如葛根芩连汤治表里皆热,白虎汤治阳明独盛之热,三承气汤以通下为法,则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤,为治阳明湿热发黄三方;若寒湿发黄,自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气,多侧重于外来致病因素而言,若躯体内部机能失调,亦可产生六气之化。如脾肾阳微,可致内寒,脾虚失运,多成内湿;液燥津枯,阳热生热,治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢,生风动火,仲景法似未备。然推而广之,柔润滋镇、凉肝滋镇之法,如黄连阿胶、加减复脉诸方,又为温病学者所习用,此则不可不知也。又火为元气之贼,古人并有六气皆从火化之说。证之临床,火病多见,自是事实。仲景方中,如三黄泻心汤治心胃亢盛之火,白虎、竹叶治阳明胃燥之火,柴胡龙牡治肝胆逆冲之火,黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火等。凡此不仅为伤寒立法,即如内伤杂病,亦可借鉴也。 
就近世而言,戾气病相对减少。然从所治大江南北、江汉平原地区之内科肠胃疾患看,实以湿热证居多;若肝胆疾患,则多见火化,故用药一涉辛温燥烈,则容易使病机向坏的方面转化。此与阳明、厥阴不从标本而从中见之化,有相暗合者。是知气化一说,求诸临床,征之可信,用事实可以说明者也。从这一角度进行研究,有利于了解在各个不同时期的生理病理状况,但若探求本源,仍然责之于脏腑经络。可见气化离开了脏腑经络,就失去了物质基础;脏腑经络离开了气化,就反映不出功能活动。至于疾病的部位和阶段,在临床上有显著的特征,是诊断学上不可缺少的部分。但是反映在外的部位和阶段,多属表象,还须参合各种因素,寻求其根源所在。因此,必须从临床实际出发,把六经证候和脏腑、经络、气化、部位等有机地结合起来,进行研究,才能正确理解《伤寒论》六经辨证的意义。 
(四)力阐六经辨证之底蕴1析六经辨证十法中医学的辨证论治,是根据患者各种不同的具体病况,经过审疾问病等正常诊断程序,作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来,广大中医一直沿用至今。辨证论治来源于《伤寒论》。如该书六经篇首,首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。所谓病从六经涵义来说,即“太阳之为病”,“阳明之为病”或简称为“太阳病”、“阳明病”。 
所谓证,如太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲,如兼发热汗出恶风有脉缓,则名为中风,即桂枝证;若兼或已发热,或未发热,身疼腰痛,无汗而喘,脉阴阳俱紧等名为伤寒,即麻黄证。 
所谓脉,如太阳表病以浮为主脉,但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。所谓治,如表病以发汗为大法,而汗法中又有辛温解肌,调和营卫,而取微汗。从治法深入言之,更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》在六经的前提下,对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化,运用辨证论治的法则于诊断治疗方面,探讨其一般规律和特殊规律,较为突出的约有以下几点:第三卷168(1)辨阴阳:《内经》谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)。《伤寒论》六经辨证论治的基本规律,主要在于审察机体阴阳的消长,邪正的进退,以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项,实为探本求源的必要之图。 
阴阳的涵义,一般是以疾病部位在表在上者为阳;在里在下者为阴。性质属热属实者为阳;属寒属虚者为阴。从六经总的划分:则太阳、阳明、少阳三阳病为阳;太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳病多呈亢奋性、进行性,故治法以祛邪为主,宜于汗吐下和;阴病多呈退行性、衰减性,则治法自以扶正为主,或用温里扶阳,或宜育阴清热,或寒温并用,邪正兼治。阴阳这一概念,《伤寒论》在辨证论治的具体运用中,大抵可概括为病有阴阳,证有阴阳,脉有阴阳,治有阴阳等四个方面:例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后,紧接着提出“病有发热恶寒者,发于阴也;无热恶寒者,发于阳也”(引自宋本第七条,下同)。盖阳病病邪虽盛,正气犹实,卫外阳气反应较敏,故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热,少阳病往来寒热,阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等。阴病则病邪既盛,正气虚衰,抗病机能低下,故三阴病多无发热证。 
如三阴虚寒,恶寒卧,甚至厥冷四逆。此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者,阳明病有热深厥深者,少阳病有不往来寒热者。至于三阴,太阴病有手足温者,少阴病有反发热或里寒外热者,厥阴虚寒,有先见厥利后转阳回而发热者,此又何故?盖六经病在其发展过程中,因致病因素略有差异影响病机变化,往往可导致证候以另一形式出现,此则多为变局,似不可以此而否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首,提纲挈领,殊有卓见。 
另有“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”(131条)。是因表证误下,阳热陷入,与心胸间痰水相结成实,证有心下胸胁硬满疼痛,此为热实结胸,故谓“病发于阳”。若表证误下,邪热内入,无水气相结,只为心下痞证,故谓“病发于阴”。是阴阳二者,又以结胸与痞以证候对勘而言,可以会意。 
《内经》谓“善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)。故仲景脉法,亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、迟,此名阴也。”盖阳病病位在表,受病较轻,正气充实,营卫气血流行滑利,故脉与之相应,多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉,则是病邪深入,阴盛阳微,不足之象,较为显著。此条虽属叔和所撰,实是仲景心法。 
至于治法,《伤寒论》重在“阴阳自和”(参见58条)。盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之
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